La migraña es una cefalea debilitante que puede clasificarse como episódica o crónica y que puede clasificarse además por tipos.1
¿Qué desencadena una migraña?
La migraña episódica es un trastorno paroxístico y se caracteriza por crisis de aparición aleatoria, a menudo agrupadas, que duran días o semanas.2
Uno de los principios fundamentales del tratamiento de la migraña episódica es identificar y evitar sus desencadenantes,3 pero esto puede suponer un problema en la práctica clínica. Las dificultades son (1) que ninguna sustancia o estado actúa de manera constante como desencadenante para todos los pacientes con migraña, (2) que rara vez un desencadenante siempre provoca una crisis, incluso en un paciente concreto, (3) que uno o varios desencadenantes pueden provocar una crisis y (4) que algunos desencadenantes, como la cafeína, también pueden servir como tratamiento.4 Además, puede ser difícil distinguir los desencadenantes de los síntomas premonitorios de la migraña, como el dolor de cuello, que aparecen 2–48 horas antes de una crisis.2
La investigación en curso para identificar los desencadenantes de la migraña utiliza estrategias como estudios retrospectivos, estudios prospectivos de diarios y ensayos clínicos.5
Desencadenantes y posibles mecanismos notificados
Los desencadenantes de la migraña pueden ser ambientales o el resultado de un cambio en la homeostasis.2
Los desencadenantes notificados con frecuencia son el estrés, los cambios hormonales (en las mujeres), determinados alimentos, el alcohol, los trastornos del sueño, los estímulos sensoriales y las fluctuaciones del clima.2,3
Los mecanismos exactos por los que los desencadenantes producen una migraña son objeto de una investigación continua.
El estrés es el desencadenante de la migraña notificado con más frecuencia, comunicado por el 50%–70% de los pacientes con migraña como factor que puede preceder a una crisis en varios días.2,3
Un análisis de diarios reveló aumentos significativos del estrés y una reducción de la actividad física en los cuatro días previos a una crisis de migraña inclusive.3
En un estudio longitudinal de 6 meses, los niveles de estrés estaban elevados un día antes o el día de una crisis.6
Por el contrario, algunos estudios han indicado una relación entre la disminución de los niveles de estrés después de un período estresante y el desencadenamiento de una crisis de migraña; esto se conoce habitualmente como “cefalea del fin de semana”.7
Otro desencadenante comunicado con frecuencia en las mujeres es la fluctuación hormonal; en un estudio, hasta el 50% de las mujeres con migraña refirieron un aumento de la frecuencia de migrañas en el período premenstrual y una disminución de su incidencia durante el embarazo.3
En un extenso estudio prospectivo de 3 meses de duración, la menstruación aumentó el riesgo de aparición o persistencia de la migraña hasta en un 96%,8 y las crisis fueron más probables en las fases premenstrual y menstrual.8
La disminución de las concentraciones de estrógenos es un desencadenante probable y las observaciones de un mayor riesgo de migraña durante la fase premenstrual o el primer día del ciclo son concordantes con esta hipótesis.9
La pérdida de sangre también puede desencadenar una crisis, y muchas mujeres refieren crisis de migraña durante los días terminales de la hemorragia menstrual.10
Se ha propuesto también una serie de sustancias y hábitos dietéticos como factores de riesgo de la migraña.2,3
Desde hace mucho tiempo se reconoce que el ayuno es un factor que contribuye a las crisis de migraña; en varios estudios se ha señalado una asociación entre el ayuno y el comienzo de la migraña2 y una correlación directa entre la duración del ayuno y la frecuencia de la migraña.11
Se ha propuesto que la hipoglucemia, en lugar de la deshidratación, es la causa subyacente de las migrañas en ayunas.2 Por el contrario, una cena más tardía y los tentempiés nocturnos disminuyen el riesgo de migraña.12
La obesidad es un factor de riesgo de migraña crónica;13 la obesidad inducida por la dieta altera la liberación de péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y aumenta la sensibilización trigeminal, contribuyendo así a las crisis de migraña.14
Aunque el consumo de alcohol es uno de los desencadenantes de la migraña citados con más frecuencia, estudios poblacionales y ensayos clínicos han demostrado que los pacientes con migraña tienen menos probabilidades de beber alcohol que las personas sanas.2
Además, los estudios de diarios no han podido demostrar una relación entre el consumo de alcohol y las crisis de migraña.2
Algunos metabolitos del alcohol, como el acetato, contribuyen a causar cefalea en las personas con migraña.15
Se sabe que la cafeína protege contra tipos de migraña cuando se usa como tratamiento adyuvante, pero un gran consumo de cafeína puede causar adicción y la abstinencia puede exacerbar las cefaleas.2
Un estudio en el que se examinó el efecto de la suspensión de la cafeína demostró una mejor respuesta al tratamiento de la migraña en el 72,2% de los pacientes.16
Muchos aditivos alimentarios, como los nitritos y el glutamato monosódico (GMS), pueden actuar como desencadenantes de la migraña en algunas personas, y su frecuencia y efecto como desencadenantes puede haberse exagerado.2
Muchos estudios dietéticos están limitados por la falta de un grupo de control con placebo, lo que confunde la distinción entre desencadenantes y características premonitorias.2
Por consiguiente, es probable que algunos aditivos alimentarios propuestos como desencadenantes sean factores contribuyentes, pero no la única causa del comienzo de la migraña.2
Los deseos intensos de consumir ciertos tipos de alimentos pueden confundirse con desencadenantes de la migraña, pero suelen ser síntomas premonitorios de la migraña más que desencadenantes.2
Por ejemplo, el chocolate se cita a menudo como desencadenante de la migraña, pero estudios controlados con placebo no han demostrado una asociación entre el chocolate y el inicio de la migraña.17
Las crisis de migraña también se han atribuido a factores meteorológicos, como los relámpagos, la temperatura, la precipitación y los cambios de la presión barométrica.2,3
Sin embargo, un estudio de diarios de Prince y cols. reveló que aunque algunas personas eran realmente sensibles al clima, la sensibilidad al clima era menos frecuente que la percibida por los pacientes.18
Se ha demostrado que estímulos sensoriales como luces, sonidos y olores intensifican las crisis de migraña,2,3 y determinados estímulos sensoriales pueden actuar como desencadenantes de la migraña. Sin embargo, es difícil determinar si estos estímulos realmente provocan una crisis de migraña o si el aumento de la sensibilidad a ellos es un síntoma premonitorio.19
Los olores se describen con frecuencia como desencadenantes habituales, y el 70% de las personas con migraña atribuyen sus crisis al olor de perfumes, pinturas, gasolina y otras sustancias.20
Las crisis de migraña también se han atribuido a olores ambientales, como la exposición al humo y a los gases de escape.21
En muchos estudios se ha señalado que los trastornos del sueño o la privación de sueño son desencadenantes de la migraña.3
Las mutaciones del gen Id de la caseína cinasa se asocian tanto a trastornos de las fases del sueño como a la migraña.22
Sin embargo, los estudios de diarios no han demostrado sistemáticamente una relación entre los trastornos del sueño y la migraña.2
El camino hacia la habituación
A menudo se aconseja a los pacientes con migraña que eviten los desencadenantes percibidos; sin embargo, este no siempre es lo mejor. Un editorial de Martin y cols. pone en duda esta estrategia porque carece de pruebas empíricas de éxito.23
Utilizando datos de estudios sobre el dolor crónico, el estrés y la ansiedad, los autores cuestionan la validez de estas estrategias. En cambio, concluyen que una exposición a largo plazo de bajo nivel puede, de hecho, reducir la sensibilidad a los desencadenantes.23
Otros estudios han indicado que los esfuerzos para evitar los desencadenantes suele ser inútiles y hacen que se pierdan actividades placenteras.2
Para concluir, se ha dicho que múltiples factores son desencadenantes de la migraña. Muchos de ellos son difíciles de modificar y los síntomas premonitorios a menudo se confunden con desencadenantes. Los métodos para controlar los desencadenantes son muy diferentes, pero el mantenimiento de un modo de vida saludable y el afrontamiento de los desencadenantes siguen siendo una estrategia fundamental en el tratamiento de la migraña.
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