Tratamiento de la disfagia en pacientes con EP y trastornos conexos

La disfagia es una de las complicaciones más frecuentes de la enfermedad de Parkinson (EP) avanzada. En los parkinsonismos atípicos, como son la parálisis supranuclear progresiva (PSP) o la atrofia multisistémica (AMS), su aparición es más precoz ocurriendo en fases tempranas de la enfermedad. En sus formas mas graves origina neumonías por aspiración que es la principal causa de muerte en estos pacientes. Una correcta evaluación permitiría su detección y tratamiento mas precozmente mejorando la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes.

En contraposición al ictus, en donde la disfagia ocurre de manera brusca, suele ser transitoria y mejora con estrategias concretas de rehabilitación, en la EP y Parkinsonismos atípicos la aparición es insidiosa agravándose conforme la enfermedad progresa y las estrategias rehabilitadoras habituales en el ictus no son eficaces.

Enfermedad de Parkinson.

La disfagia la enfermedad de Parkinson puede evaluarse a través de algunos cuestionarios destinados al screening o a la valoración de la fase orofaríngea y el riesgo de aspiración. Sin embargo, existe una gran discrepancia entre la conciencia subjetiva de disfagia y la disfagia real que estos pacientes presentan por lo que la valoración debe realizarse a través de métodos objetivos como la fibroendoscopia y la video fluoroscopia.  Mediante fibroendoscopia se evalúa la fase faríngea de la deglución que mediante la aplicación de una escala permite conocer cuál es el riesgo de aspiración del paciente y la capacidad de aclaramiento faríngeo. La video fluoroscopia permite el estudio de las fases oral, faríngea y esofágica y su evaluación mediante cuatro ítems de masticación, motilidad lingual previa a la transferencia del bolo alimenticio, aspiración y tiempo total de deglución.

Como ya se ha mencionado, en la EP la disfagia aparece en fases avanzadas siendo la sialorrea, la pérdida relevante de peso o de índice de masa corporal, la demencia y las complicaciones psiquiátricas predictores clínicos de aspiraciones silentes que habitualmente constituyen la primera fase de la disfagia.  Es en estos pacientes donde deberían realizarse estudios de deglución incluso en ausencia de quejas subjetivas para realizar un diagnostico y tratamiento precoces de la disfagia.

En su fisiopatología, además de la rigidez y bradicinesia de los músculos implicados en la deglución, existen otros mecanismos como la degeneración del centro generador del patrón de la deglución a nivel del bulbo, alteraciones en el sistema sensorial periférico y degeneración del sistema colinérgico. En las fases iniciales, la disfagia se asocia a la rigidez e hipocinesia de la musculatura orofaringea dando lugar a defectos de motilidad labial y lingual y de la propulsión del bolo alimenticio, masticación vacilante y limitación en la excursión mandibular y por tanto son susceptibles de mejoría con tratamiento dopaminérgico. Otras alteraciones como los trastornos sensitivos hacen que se reduzca la intensidad del reflejo tusígeno originando neumonías por aspiración no mejorando este aspecto con tratamiento dopaminérgico.

Así, aunque en fases iniciales la levodopa puede ser de ayuda parcial, la respuesta suele ser habitualmente reducida. La estimulación cerebral del núcleo subtalámico y del globo pálido interno, que se emplean con frecuencia en las fases avanzadas de la EP, tampoco suponen una mejoría significativa. Recientemente se ha descrito que la estimulación a 60 Hz puede reducir la frecuencia de aspiración comparada con la más frecuentemente empleada de 130 Hz. Es importante resaltar que la rehabilitación mediante técnicas específicas puede también aportar beneficios. El entrenamiento de la fuerza muscular respiratoria aumenta la capacidad para toser y remover restos de comida de la vía aérea y ha mostrado ser efectiva en los pacientes con EP. Otra terapia rehabilitadora, la Silverman Voice Treatment, mejora la motilidad lingual y la protrusión del bolo alimenticio durante la fase orofaríngea de la deglución pudiendo usarse ambas desde las fases precoces de los trastornos de la deglución.  

Parkinsonismos rápidamente progresivos

En la PSP la disfagia aparece más precozmente aconteciendo en el 80 % de los pacientes y siendo la principal causa de fallecimiento por neumonía por aspiración subsecuentemente a aspiraciones silentes. Los tratamientos iniciales consisten en aumentar la consistencia de la comida y técnicas de alimentación o rehabilitación. Sin embargo, la mayoría requieren en el corto-medio plazo la colocación de una sonda de alimentación nasogástrica o gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) aunque existe cierta controversia en los distintos estudios sobre el incremento en la supervivencia tras la colocación de PEG.
En la AMS la supervivencia es similar a la PSP y se correlaciona con la gravedad de la disfagia requiriendo similares cuidados a los descritos para la PSP.

Conclusión.

Dada la prevalencia e importancia de la disfagia y de la neumonía por aspiración como principal causa de muerte en los pacientes con EP y parkinsonismos atípicos, es necesarios el estudio rutinario de la deglución mediante métodos objetivos y la instauración de tratamientos precoces que incluyan la rehabilitación específica en estas poblaciones de pacientes. Igualmente, es necesaria la elaboración de guías para el manejo de este problema en la practica clínica y más estudios prospectivos que permitan avanzar en el diagnostico precoz y el tratamiento de este problema.